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作業現場環境情況
調查報告全文如下：
宣城現代服務業產業園安徽恒迪實業有限公司“3.24 ”電梯安裝一般事故調查報告
2023 年 3 月 24 日 14 時許，宣城現代服務業產業園區 安徽恒迪實業有限公司在建廠房內，1 名電梯安裝工人在電 梯井內安裝電梯轎箱底板時意外受傷、經搶救無效死亡。事 故發生后，宣城現代產業園區管委會負責同志第一時間趕赴事故現場，指導事故救援和善后工作。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和 國特種 設備安全法》 、《生產安全事故報告和調查處理條 例》（國務院令第 493 號）、《安徽省生產安全事故報告和 調查處理辦法》 (省人民政府令第 232 號)、《特種設備事 故報告和調查處理規定》（國家市場監督管理總局令第 50 號）等相關法律法規，宣城市人民政府成立了由市市場監督 管理局牽頭，市應急管理局、市公安局、宣城現代服務業產 業園區管委會、市總工會派員并邀請市紀委監委參加的事故 調查組，同時邀請市特種設備安全專家參與事故調查。事故 調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效” 的原則，通過現場勘查、詢問證人、查閱資料、綜合分析， 查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情 況，認定了事故性質和責任，提出對有關責任單位和責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故相關單位及施工現場有關情況
（ 一）事故相關單位情況
電梯銷售安裝單位：杭州通奧機電科技有限公司（以 下 簡 稱 通 奧 公 司 ） ， 統 一 社 會 信 用 代 碼 為 9133****MA2B055U1N，法定代表人：陳立剛，注冊地址：浙 江省杭州市蕭山區新街街道新盛村杭州蕭山許圣福實業有 限公司（杭房權證蕭字第 00005699 號） 三樓，成立日期：2018 年 1 月 2 日，注冊資本：貳佰零捌萬元整，經營范圍： 電梯、物聯網研發，砝碼租賃， 電梯的安裝、銷售、設計、 維修與保養（限上門），電梯配件的銷售，電梯配套工程的 施工（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經 營活動）。該公司取得浙江省市場監督管理局頒發的《特種 設備生產許可證》，證書編號為 TS3333778-2022,有效期至2022 年 8 月 29 日。
2.電梯制造單位：西尼機電（杭州）有限公司（以下簡 稱西 尼公司），統一社會信用代碼為：9133****MA2808YH5L, 法定代表人：劉濤，注冊地址：浙江省杭州市蕭山區南陽街 道經濟技術開 發區陽城大道西側，成立日期：2016 年 11 月 28 日，注冊資本：肆億陸仟萬元整，經營范圍：特種設備設 計；特種設備安裝改造修理；第二類醫療器械生產；特種設備制造；建設工程施工；住宅室內裝飾裝修；建設工程設計（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活 動，具體經營項目以審批結果為準） 一般項目：技術服務、 技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；特 種設備銷售；第一類醫療器械銷售；第二類醫療器械銷售； 第一類醫療器械生產；通訊設備銷售； 電子產品銷售；通信 設備制造；軟件開發；軟件銷售； 電機及其控制系統研發； 照相機及器材制造；照相機及器材銷售；工業自動控制系統 裝置銷售；計算機軟硬件及外圍設備制造；計算器設備銷售；建筑裝飾材料銷售；建筑裝飾、水暖管道零件及其他建筑用 金屬制品制造；環境保護專用設備制造；環境保護專用設備 銷售；建筑防水卷材產品制造；建筑防水卷材產品銷售；金 屬材料銷售； 園林綠化工程施工；住宅水電安裝維護服務； 貨物進出口；技術進出口（除依法須經批準的項目外，憑營 業執照依法自主開展經營活動）。該公司取得國家市場監督 管理總局頒發的《特種設備生產許可證》 ， 證書編號為TS2310301-2026,有效期至 2026 年 8 月 26 日。
3.電梯使用單位：安徽恒迪實業有限公司（以下簡稱恒 迪公司）統一社會信用代碼為 9134****MA2WHJ1A2H，法定代 表人：范小明，注冊地址：安徽省宣城市宣州區雙橋街道誠 信街 56 號，成立日期：2020 年 12 月 14 日，注冊資本：伍 仟萬圓整，經營范圍：服裝、皮革制品、草制品、木制品、竹制品、箱包、塑料制品、紙制品、紡織品、勞保用品、 口罩（非醫用口罩）、皮革制品、羽毛制品、羽絨制品、無膠 棉生產和銷售（含網上銷售）； 日用品銷售；包裝服務；工 業設計服務；貨物或技術進出口（國家禁止或涉及行政審批 的貨物和技術進出口除外）；房地產開發。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
4.電梯安裝工程項目承包人所在工作單位：宣城華展電 梯有 限公司（以下簡稱華展公司）,統一社會信用代碼為：1341****830018563，法定代表人：沈俊，注冊地址：安徽 省宣 城市宣州區敬亭路富春公寓 6 幢 6 室，成立日期：2011 年 9 月 7 日，注冊資本：叁佰捌拾萬元整，經營范圍： 電 梯安裝改造維修； 電梯、電梯零配件、機電設備銷售； 電梯 保養。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
（ 二）涉事設備概況
該設備為無機房貨梯，制造單位：西尼機電（杭州）有 限公 司，制造日期：2023 年 3 月 8 日，型號：F2403， 產品編號：XNJD-HZ23-0332-0556，額定載重量：3000kg，額定速度：0.5m/s，層站門數：2 層 2 站 2 門。
（三）相關合同簽訂情況
2022 年 6 月 20 日，通奧公司與恒迪公司簽訂《電梯設 備買賣、安裝合同》，通奧公司向恒迪公司共銷售 3 臺同型號的電梯（包括 3 臺電梯的安裝）。
2022 年 7 月 10 日，西尼公司與通奧公司簽定《電梯 設備買賣合同》，西尼公司向通奧公司共銷售 3 臺同型號 的電梯。西尼公司未能提供有效的《安裝委托合同》，《電梯設備買賣合同》中未寫明安裝單位名稱。
2023 年 3 月 10 日，通奧公司法定代表人陳立剛與華展 公司工程維保部負責人陳X電話聯系，委托其負責恒迪公司電梯安裝工程。兩人未簽訂正式合同，僅在電話中達成口頭協議，約定設備安裝費用，未約定安全責任義務。
（四）作業現場環境情況
2023 年 3 月 13 日，陳X在未向華展公司報告的情況下， 私自安排汪X華和汪X明兄弟二人進廠施工。 電梯安裝施工 前，通奧公司及項目承包人陳X未對現場施工人員汪X華、 汪X明進行安全教育與培訓，未對施工設備進行維護保養和 安全性能檢查，未辦理特種設備安裝告知等相關手續。事故 發生時，電梯 2 樓層門口均未設置安全護欄，孔洞處未設置 安全防護網，施工現場無安全管理人員，現場兩名施工人員在未佩戴安全帽、未系安全繩的情況下開展作業。
二、事故發生經過、應急救援和善后處理情況
（ 一）事故發生經過
2023 年 3 月 24 日 12 時許， 由通奧公司通過華展公司 工程維保部負責人陳超私自安排的汪X華和汪X明兄弟二人在安徽恒迪實業有限公司(景賢街與南漪湖大道交叉口東北角)在建廠房內安裝一臺電梯(貨梯)。事發時，汪X明單 獨在底坑進行轎廂拼裝作業，在轎廂底板拼裝完成后，發現 底板中線出現 10cm 左右的偏差，遂獨自拆除固定螺栓和四 角斜拉固定桿，利用撬棒移動底板，在此過程中汪X明把頭 伸進底板反繩輪和轎底底梁約 50cm 的間隙中作業，作業過 程中，轎廂底板因固定螺栓和斜拉桿的拆除而失去平衡，導 致轎廂底板向井道內側傾斜夾擊其頭部。 當時汪X華正在車 間廠房一樓搬運電梯對重塊，聽到聲音后，立即跑到電梯井 道中，想對汪X明進行施救，但一人無法實施救援。遂報警、 叫救護車、聯系其父親及華展公司陳X。后經園區消防站救出傷員，送醫院搶救無效死亡
(二)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
1、人員傷亡情況
死亡 1 人，死者汪X明，男，39 歲，身份證號碼：3******1,住址：宣城市宣州區XX鎮。
2、設備損壞程度
事故未造成設備損壞。
3、直接經濟損失
按照《 企業職工傷亡事故經濟損失統計標準 》 (GB6721-1986) 計算(事故罰款不計),此次事故造成直接經濟損失約 175.5 萬元。
(三)應急救援和善后處理情況
1、應急救援情況
在汪X明受傷后，其兄汪X華于當日 13 時 40 分先后撥 打了 120、119、110 救援和報警電話，急救、消防和公安于 14 時許 先后到達現場，立即開展救援，汪X明隨即被送至 市仁杰醫院進行搶救，經搶救無效宣布死亡。宣城現代產業 園區管委會、市應急管理局、市市場監管局等部門負責同志 隨后趕到事故現場，查封設備，指導事故善后處理和開展事故調查工作。
2、事故信息發布情況
事故發生后，市委市政府及相關部門密切關注網絡輿情動向，及時掌握輿情動態。整個處置過程中，社會反映平穩。
3、善后處理情況
事故發生后，市政府及有關部門及時開展了救援救治工 作，及時準確上報了事故信息，社會反映平穩，履行了應急 處置相關責任。宣城現代服務產業園管委會、通奧公司妥善處理了事故善后。事故的民事賠償已經達成并履行。
三、事故原因及性質認定
（ 一）事故的直接原因
汪X明在安裝電梯施工時，獨自在底坑作業，無安全監 護、 無安全措施保障，未按規定穿戴安全防護裝備，操作不當，是造成事故發生的直接原因。
（ 二）事故的間接原因
1、西尼公司未明確委托取得特種設備生產許可證的單 位對 電梯進行安裝，未對其安裝過程進行安全指導和監控，未按照安全技術規范的要求進行校驗和調試。
2、通奧公司特種設備生產許可證已過有效期，不具備 電梯安裝資質。在和恒迪公司的《買賣、安裝合同》中未明 確各自相 應的安全生產管理職責，未履行電梯安裝告知手 續，對施工現場未開展有效安全管理，安全生產責任制、安 全管理制度落實不到位，對施工人員沒有進行現場安全教育培訓，未開展電梯安裝風險源辨識
3、恒迪公司未履行安全生產主體責任，現場安全管理 薄弱，公司安全管理人員未開展有效監管和技術指導，對安裝施工人員違章操作未加制止。
4、華展公司內部管理混亂，違規在非本公司員工的事 故當事人汪x明及汪X華的特種設備作業人員證書的聘用 記錄上加蓋華展公司公章并填寫聘用時間；公司工程維保部 負責人陳X以個人名義違規私自承接電梯安裝業務，未對施工現場開展有效安全管理。
（三）事故性質
經調查認定，本起事故是一起違規安裝電梯導致的一般安全生產責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
（ 一 ）汪X明作為電梯安裝作業人員，安全意識淡薄，
在作 業過程中，未嚴格落實崗位安全責任，未遵守安全生 產規章制度和操作規程，未正確佩戴和使用勞動防護用品， 違反了《安全生產法》的相關規定，對事故發生負有直接責任。鑒于汪X明在事故中死亡，建議不予追究。
（ 二）西尼公司作為電梯制造單位，未明確委托取得相 應許 可的單位對出廠的電梯進行安裝，未對其安裝過程進 行安全指導和監控，并按照安全技術規范的要求進行校驗和 調試。違反了《特種設備安全法》的相關規定，建議市市場監督管理局依法對其進行處罰。
（三）通奧公司作為電梯安裝施工單位，特種設備生產 許可證過期，不具備安裝資格，違法發包給無資質個人，違 反了《特種設備安全法》的相關規定，對事故負有主要責任，建議市市場監督管理局依法對其進行處罰。
（四）恒迪公司作為電梯使用單位，安全管理不到位， 未與 電梯安裝單位簽訂專門的安全生產管理協議，在工程 合同中未明確各自相應的安全生產管理職責，對施工現場未 開展有效安全管理。違反了《安全生產法》、《特種設備安 全法》的相關規定，建議市市場監督管理局依法對其進行處罰。
（五）華展公司作為作為電梯安裝工程項目承包人所在 單位，公司管理存在漏洞，建議市市場監管局對其負責人進行約談，責令其加強管理。
（六）陳X作為華展公司工程維保部負責人，私自承接 特種設備安裝工程，在未簽署任何書面協議的情況下安排人員進行電梯安裝，缺乏法律意識和安全意識，施工前未向市 場監管部門告知，未對施工現場作業開展有效監護，對違反 操作規程的作業行為未及時進行制止糾正， 以致造成事故。建議由市市場監管局依據相關規定對其進行處罰。
（七）汪X華作為施工人員，安全意識淡薄，在作業過 程中，未嚴格落實崗位安全責任，未遵守安全生產規章制度 和操作規程，未正確佩戴和使用勞動防護用品，在現場未做 好有效安全防護措施的情況下開展作業。建議由市市場監管局依據相關規定對其進行處罰。
五、事故防范和整改措施
安徽恒迪實業有限公司 “ 3.24” 電梯安裝安全事故的教 訓極為深刻，相關單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，加 強安全生產各環節的監管和安全生產教育培訓，堅決防范和遏制此類事故發生。
（ 一）西尼公司作為電梯制造單位應對電梯安全性能負 責。要認真落實安全生產主體責任，出廠的電梯安裝應委托 依法取得相應許可的單位進行，應當對其安裝、改造、修理 進行安全指導和監控，并按照安全技術規范的要求進行校驗 和調試。要進一步健全完善施工現場隱患排查治理制度，加強對施工現場的檢查巡查，明確和細化隱患排查的事項、 內容和頻次；統一協調、管理委托單位的安全生產工作，對委托單位在施工過程中違章、 冒險作業的行為要堅決制止。
（ 二）通奧公司要認真落實安全生產主體責任，嚴格按 照法律、法規要求開展電梯銷售、安裝業務；在施工過程中 要制定科學合理、人機匹配的施工方案，安全有序施工；完 善風險辨識和防范措施；施工前要向從業人員如實告知作業 場所和工作崗位存在的風險因素、防范措施以及事故應急措 施；主要負責人和相關責任人員要認真履行職責，督促、檢 查本部門、本崗位的安全生產工作，及時消除生產安全事故 隱患；安全生產管理人員要按照規定檢查本單位的安全生產 狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理 的建議，制止和糾正違章指揮、違反作業指導書和安全操作規程的行為。
（三）恒迪公司要落實電梯安全主體責任，建立健全安 全管理制度，要進一步明確電梯安裝施工過程中的安全管理職責，加強對電梯施工作業的監督。
（四）華展公司要加強企業內部管理，完善各項制度。
要加強培訓教育工作，提高員工法律意識和安全意識。
（五）各相關管理部門要按照 “管行業必須管安全、管 生產經營必須管安全、管業務必須管安全” 的要求，認真落 實《安徽省電梯安全監督管理辦法》，盡責履職。宣城現代服務業產業園管委會應當落實屬地監管責任，高度重視電梯
安全等安全生產監管工作，特別是在電梯安裝修理改造期 間，要加強企業、施工單位等相關單位協調，共同做好電梯 安全管理工作，確保安全生產；市市場監管局經開區分局要 提升電梯監管能力，增強電梯監管手段，持續加強電梯安裝 施工過程隱患排查，及時跟進監督隱患整改情況，落實閉環管理機制。
安徽恒迪實業有限公司 “ 3.24”電梯安裝安全事故調查組
